提到上学就心慌，是心脏不好还是另有隐情？

来访者为 16 岁高一女生，父亲是医生，母亲是教师。父亲有“洁癖”，脾气暴躁，经常和爷爷奶奶吵架，与母亲关系也不好，常发生争吵。

母亲性格急躁。来到访谈室，她衣饰整洁、容貌清秀。她说特别想上学，但因为害怕上课听不懂而不敢上学，在家自学三年。一提到上学就紧张害怕，甚至抱头痛哭，为此而感到内疚、难受，觉得对不起亲人。

她 6 岁时患过病毒性心肌炎，后来上学期间感到紧张，担心学不好、听不懂老师的课，在小升初、初升高时感到特别难受，有心慌、胸闷、胸痛不适，反复到医院检查心脏未发现异常。

她情绪变化特别大，控制不住发脾气。她会用手掐下嘴唇而导致轻微出血，曾离家出走等。与同学及家人相处关系差。母亲希望她回归学校，建议她运动锻炼身体，但她一运动就觉得疲惫难受，不愿意运动，待在家里。

来访者曾在不同的医院被诊断焦虑症、双相障碍等病，服用舍曲林，长程心理咨询等治疗无明显改善。她没有物质滥用史。

初步诊断：1.转换障碍；2.边缘型人格特质会诊目标：确诊和干预。

第一步，了解来访者的困扰。

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来访者称自己怕学校、怕老师，已经休学三年。

2

来访者说上学令她心脏不舒服，她小时得过心脏病，现在则没有。

3

澄清来访者怕老师的情况，是怕所有老师还是怕某些学科的老师，或是怕离开家，发现她是害怕跟不上老师上课的节奏，怕自己做不好。

4

来访者主要是觉得学习压力大，而在家画画就没事。

5

来访者学习有压力的时候感到心脏不舒服。

1.Z 医生：我是 Z 医生，讲讲你的困扰吧。

2.来访者：我想上学，但是上不了学。

3.Z 医生：三年多都不上学，很奇怪，什么原因啊？

4.来访者：我在家待了一年，后来中考上高中，还是难受，又休学一年，又上学，还是难受，才查出来是这个病。

5.Z 医生：你现在认为你有心脏病？

6.来访者：现在没有，现在知道怎么回事了，因为小时候得过心脏病。

7.Z 医生：现在知道不是心脏病了，那下周可以上学了。

8.来访者：一提到老师，我就难受、害怕。

9.Z 医生：害怕老师，为什么害怕老师呢？

10.来访者：不知道。

11.Z 医生：不知道为什么？害怕什么样的老师，还是所有的老师都害怕？

12.来访者：所有的老师都害怕，平常在家里还好。

13.Z 医生：你害怕哪类的老师？数学？物理？化学？你害怕离开家还是害怕老师？

14.来访者：害怕老师，平时在家画画。我喜欢画画，因为我不上学，我妈就说，你试试艺考，我帮你找专业的老师，后来我画画也不画了，也不知道为什么。

15.Z 医生：我糊涂了，看了 31 年的病，还第一次看到不明原因怕老师的，总是有原因的，比如怕男老师、女老师，怕跟你喊的老师。我们两个（指自己和主诊医生）你害怕吗？

16.来访者：嗯。

17.Z 医生：我俩你也害怕？

18.来访者：紧张。

19.Z 医生：你怕我什么呢？

20.来访者：不是怕，是紧张。

21.Z 医生：我现在跟你说话，不是跟老师一样吗？

22.来访者：不一样。

23.Z 医生：有什么不一样？

24.来访者：其他老师上课教你知识，那些话都很重要，一句话不能落下。我初中的时候，母亲总跟我说不在乎我成绩，但是我能感觉到，我好好学的话，母亲就高兴，不好好学母亲就不高兴。初中老师就说，高中老师的话一句都不能落下，特别重要，上高中的时候我一句话都不能落下，特别紧张，浑身都是汗，特别难受、慌。

25.Z 医生：你不是怕老师，你是怕老师教的东西跟不上，学习不如同学好，不是害怕人，不是像害怕蛇那种，对吗？

26.来访者：我也不太清楚。27.Z 医生：我想问一下这差别，你不是害怕你看到的人，你刚才说的听起来是害怕老师要求高。

28.来访者：老师不教我东西就不怕。

29.Z 医生：对的，31 年没有看到怕老师的，肯定有个原因，不会泛泛的怕，你是怕老师教的东西，不教你东西没事儿，老师跟你开玩笑，老师教你画画没有问题。

30.来访者：我觉得压力大，一学东西就压力大。

31.Z 医生：对的，你在小升初、初升高重要的考试时出现心脏问题，是这意思吧？

32.来访者：对。

第二步，进一步了解是否有其他情况令来访者焦虑。

1

来访者说在家也焦虑痛苦，主要担心同学都在学习，自己落下了，担心对不起父母家人。

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来访者没有其他明显恐惧的东西和场所，没有“洁癖”，没有经常惦记有没有关门。

3

确认来访者的爸爸有“洁癖”，职业是医生。

4

来访者每周都有情绪失控状态，曾离家出走。

5

来访者对目前状态不满意，想上学。

33.Z 医生：那是对的了。还有呢？这是不爱上学的原因，还有别的什么呢？

34.来访者：我觉得我在家也是特别难受，总是特别痛苦，虽然没有上学，但我觉得只有学校的同学放假时，我才能放假。平时他们上学，我在家一点也不放松，特别难受，就觉得不上学对不起父母，对不起爷爷奶奶。

35.Z 医生：在家里内疚、难受，并不是害怕。你上学害怕老师讲的东西跟不上，学习不好，在家里又内疚，担心这么混下去，没前途，是这意思吧？上学你也不高兴，在家里你也不高兴？

36.来访者：对，我倒不是担心没前途，是觉得对不起母亲。

37.Z 医生：那怎么办呢？咱上火星、上月球，哪儿都不行，这不是麻烦事儿吗？上医院，也不能天天在这儿，我们只能住十天，以后怎么办？想过以后怎么办吗？

38.来访者：不知道。

39.Z 医生：在家里有别的焦虑吗？担心家里门关没关？

40.来访者：那倒没有。

41.Z 医生：胆子不小？

42.来访者：不怕那些。

43.Z 医生：不怕动物，蛇、虫子，不恐高吗？

44.来访者：我喜欢上高处，但是我是有点怕的。

45.Z 医生：有点怕，恐高你知道什么意思，观光电梯不敢坐？

46.来访者：那没有。

47.Z 医生：有洁癖吗？我听说爸爸有这个毛病，母亲焦虑吗？爱想事儿。

48.来访者：没注意。

49.Z 医生：爸爸洁癖，这事儿是有的？

50.来访者：对。

51.Z 医生：爷爷奶奶有这毛病吗？喜欢干净。

52.来访者：没有。

53.Z 医生：那爸爸像谁呢？

54.来访者：不知道，他跟爷爷奶奶经常吵架。

55.Z 医生：爱发脾气，喝酒吗？

56.来访者：喝酒、抽烟。

57.Z 医生：母亲没有这个类似的毛病？

58.来访者：没有。

59.Z 医生：还有什么问题呢？

60.来访者：情绪变化特别大，本来好好的，因为别人一句话，一下子难过伤心，发火、生气。

61.Z 医生：一周大概能发几次脾气？

62.来访者：我平时在家一周大概两次，住在姥姥家，人挺多，一天就好多次。

63.Z 医生：情绪难以控制。发怒的时候有撞墙、拿刀割自己吗？

64.来访者：没有，会离家出走。

65.Z 医生：那很危险，上哪儿也不管？

66.来访者：不管。

67.Z 医生：带着钱吗？

68.来访者：有。

69.Z 医生：你不是发自内心厌学，你是想学习，但适应不了学校的生活是吗？

70.来访者：对。

71.Z 医生：你是独生子？

72.来访者：对。

73.Z 医生：自己有什么计划吗？咱们 16 岁了，那 20 多岁怎么办呢？

74.来访者：不知道，挺想回到学校。

75.Z 医生：挺想把病治好。母亲是做什么的？

76.来访者：老师。

77.Z 医生：教什么？

78.来访者：XX。

79.Z 医生：爸爸呢？

80.来访者：医生。

第三步，确诊并给予干预方案。

1

确定来访者的问题都跟上学压力有关。

2

确认来访者母亲的咨询目标。

3

了解到来访者母亲为大学老师，有一定教育资源。

4

确诊来访者为转换障碍，与焦虑有关。

5

详细说明生物-心理-社会的干预方案，进一步对来访者进行认知调整。

83.Z 医生：你今天想跟我讨论什么问题？

84.来访者：我现在不知道自己怎么了，一提到上学，我就会出现各种奇怪的反应。

85.Z 医生：你第一个是想知道自己得什么病，第二个咱们怎么治，第三个未来想变成什么样？母亲有什么问题想补充吗？她刚才说的事实部分，你觉得有不同看法吗？有什么问题需要帮助解决？

86.来访者家属：我挺希望她回归学校、不封闭自己、跟同龄的孩子跟老师进行交流，不期望她将来的成绩有多好，只要能自食其力就可以。我希望她回到学校，出去运动，与别人交流，但她都觉得这是压力，我又想如果不提这件事儿，可能永远都在家待着，自得其乐。所以我困惑该推她还是不该推她，如果不推她，是不是自己能够真正走出家门。她觉得我把她困在家中、走不出去。

87.Z 医生：你是高中老师还是初中老师？

88.来访者家属：大学老师。

89.Z 医生：有一些资源了。

90.来访者家属：也算认识，也有同事的朋友。

91.Z 医生：有教育资源。第一个，我们想知道这小孩得了什么病？第二个，怎么来治？只有把这个搞清楚，才涉及以后怎么办。

有好事儿有坏事儿，先挑坏事说，这小孩百分之百有精神障碍，这是坏消息了。好消息，她没有严重的精神障碍，意思是没有精神分裂症、双相障碍、自闭症等，这是好事儿。

她这病叫躯体症状及相关障碍，其中一个叫转换障碍，压力一旦大的时候就转化为躯体症状，她根本没有心脏病，从头就没有，但是她记住她 6 岁曾经有一次心脏病，在她的意识里知道有问题，一旦压力高往这儿转，就感到气不够用。但事实上现在她的心脏没有什么问题，是转换障碍，心理的压力转化为躯体的症状，并不是真有躯体疾病，而是有心理疾病，她的本质是焦虑。这病从哪儿来的呢？有遗传因素，好处是没有遗传重的病，重的病就是刚才说的强迫症，十种最重的病之一。

她不是重病，她的基因来自父亲遗传给她的焦虑，父亲洁癖，她在压力下变成躯体症状及相关障碍这一类病，这病比强迫症轻。因为是女孩子，影响到跟人交往，还总担心成绩，这都是焦虑，目前所说的症状都是焦虑。

她有第二个问题，边缘型人格特质，还没有发展成障碍，经过治疗就不存在了。孩子长期在冲突的家庭中长大，可能你看着挺温柔的，我怀疑跟丈夫在一起，也有过吵架，她在夹缝中受到冲击，小孩慢慢变成人格障碍，但目前不是以这个为主。

如果特别严重变成边缘型人格障碍更麻烦。需要学会自我情绪控制。为什么不能诊断人格障碍呢？因为她不到 18 岁。她主要是躯体症状及相关障碍里的转换障碍，心理疾病转到这里，就是过去说的癔病，脑子想出来的病，有人转化到胃，有人认为自己脑肿瘤，也是这类的病。

下面就涉及治疗，治疗焦虑，要用抗焦虑药，到时跟苏龙医生讨论方案。她现在睡觉好吗？

92.来访者家属：不好。

93.Z 医生：吃得也不多？

94.来访者家属：不算太多。

95.Z 医生：药物首选瑞美隆，同时必须恢复运动，最好你带着她健身，比如在家里跑平板机。

96.来访者家属：她运动反倒更难受。

97.来访者：天天跟我说，你要去运动，但我觉得这也是一个压力，一运动觉得特别疲惫、特别难受。

98.Z 医生：是因为这个病没有得到治疗。如果条件允许，游泳是最好的，在水里冰凉，没有焦虑，所以你这身材特别适合游泳。你现在皮肤白都不正常，是病态的白，这样不是健康的。越焦虑的人越不出门，越不出门越焦虑，就像过去说的“病秧子”，有病养病，没病把自己养成秧子，哪有 16 岁的小孩走路、跑步、买个菜都困难的？你这是人生最好的时候，应该有用不完的能量，长得又精神又漂亮，怎么把自己整成病秧子了。

越不运动越弱，越弱越不运动。吃好睡好，慢慢运动，而不是说一下先游 10 圈。这是生物学治疗。

第二个是心理咨询，就像今天这样谈话，用两种心理咨询方法，到时候苏龙副主任医师跟你解释，第一个用认知行为疗法，第二个用正念减压疗法，练正念和瑜伽，练你身体的柔软度，总之不能在家里待着在那儿玩游戏。

第三个是社会资源，一定要返回学校。现在还不能，至少还得需要 6 个月把病调整好才能去。怕上学是焦虑，不是怕老师。

我建议选一个社会升学的机构，不是以学术为主的，不是以考试为主的，基本上是强调人的素质教育、不是强调考试的学校。如果妈妈外语好，能传授给孩子，就特别适合上国际学校、教会学校，这样就跟老师变成朋友了。

咱们公立的学校都是过独木桥，都是考试、考试、考试，焦虑的小孩哪儿受得了这个，看着就创伤，“一年遭蛇咬，十年怕井绳”，不是真的怕老师，而是总担心我妈不高兴怎么办、成绩不好怎么办。

上这种学校，压力就小了，给她缓冲一下。6 个月把病调整好，再去上学。你没有什么大病，但你得了最常见的病，本质是焦虑。从严重程度来看，强迫症比它更糟糕，你这病是轻的。

你这病有特效药，6 个月以后能够回到基线，虽不能治愈，但能缓解。按照我们的方案来做，一般 2 到 3 个月能显著改变。生物学用抗焦虑药和运动，心理学用正念减压和认知行为疗法。社会资源上选焦虑比较低的学校。焦虑到一定时候就恐惧、害怕，不是学习不好、不是智力不好，能不能先不学习，而是先改善恐惧？得先治疗心病，否则时间长了就废掉了。这是诊断、治疗和预后。

还有别的问题要讨论吗？

99.来访者家属：她不能接受这些道理。

100.Z 医生：这不是道理。她现在知道了，想返回学校，焦虑水平就得先降低。正念是练习，看过瑜伽吗？拿来录像放一下就知道了。练习想蓝天白云之类的。我不认为她是懒，她是焦虑，变成病人了。这么高的焦虑怎么办呢？用药物和运动治疗焦虑，正念减压治疗焦虑，不是一夜之间变好，也不是讲道理，是练习、行动，才能逐渐变好。

101.来访者：我母亲平时总会跟我提这些，你刚才说的正念，跟我说，让我学着念，让我运动，我有时候觉得是不是母亲只想要一个健康的孩子陪她，很奇怪的感觉。

102.Z 医生：不是母亲想让健康的孩子陪她。你难道想自己毁了自己吗？

103.来访者：有时候我会想，母亲这么想要一个健康的孩子，我却做不到，要不我就走吧，我就让母亲过她自己的生活。

104.Z 医生：这是有问题的想法，你这样走了，母亲没有了这小孩，母亲就健康快乐啦？

105.来访者：母亲可以收养啊。

106.Z 医生：假如你养一个小狗，养了 16 年。邻居来了，说把它炖了，这样可以吗？你这逻辑多荒唐，人跟狗都有感情，你是大活人，母亲唯一的心肝宝贝，培养你这么多年，母亲没了你是什么感觉？会天崩地裂，一辈子不快乐。

107.来访者：我跟我母亲在一块时觉得我母亲很痛苦。

108.Z 医生：因为你没有努力使自己变好，16 岁的姑娘连游泳都困难，哪叫努力了？因为有病变成这样。怎么办呢？先坚持吃药，你吃的药不对，吃的是治疗双相的药，你应该换一个药，你的焦虑症状高，我们换药给你降低焦虑。你不配合治疗就是另一回事，这是你自己的选择，所以母亲会生气，别人也会生气，医生觉得失望，明明能治好的病为什么不去治。

109.来访者：有时候我觉得可以不负责。

110.Z 医生：全世界只有不成熟的小孩、病态的小孩才这样想问题，正常的孩子会认为，母亲养我不容易，我努力做，让母亲高兴。

111.来访者：我发现这三年怎么努力母亲都不高兴。

112.Z 医生：母亲的意思是你为什么不配合治疗。今天说完之后母亲肯定会高兴。第一个，医生诊断知道你自己什么病，你得了这个病感到很难过、很纠结、很痛苦，这件事比母亲还痛苦，是对的。

母亲的痛苦是这小孩为什么不变好。你没有得一个恶性肿瘤，那个可能不会好，当然你也没得一夜之间就好的病。咱们先把焦虑降低一点，舍曲林不好使，换一个能使你变好的。

第二个，我不是跟你讲道理，啥道理你都知道，关键是要去做。你们一家焦虑水平都高，我认为母亲也有焦虑，母亲有挫折感，每个人跟别人都互相吵、互相闹，都互相不满意。现在需要静下来，你先做你的，半年之内不用上学，认真配合治疗。

第一个药物不好使换第二个药物，咱们必须要运动，不运动白谈这些了。运动要在你容忍的范围之内，不需要跑马拉松。游泳也好、家里跑平板机也好，动起来，我敢打赌，母亲肯定高兴，知道你在努力了。

你得练正念，控制你的情绪，你这情绪，所谓的痛苦和害怕，说明你被情绪控制了，咱们现在教你正念，你来控制你的情绪，这是一种正念练习，相当于减压的方法，治疗焦虑的方法。我建议不但你这样做，也让母亲陪你一起来做，一起来做瑜伽，练完之后出一身汗，你的情绪也会变好，在不离开家的前提下，教你怎么放松。

正念练习的意思是，脑子注意一件事儿，注意蓝天白云，注意身体的本体感觉，做完一套 30 分钟，觉得挺好，实际上是治疗焦虑的办法，先把这个做好了，再看看下面的事。

你的孩子是边缘型人格特质，很容易有挫折感，你跟丈夫说清楚，不能当着孩子面打架。她挫折感这么高，你这么一急，她想你为什么这么逼我。她的病比她爸爸的病好，她爸爸你都能容忍，自己的孩子为啥不能容忍？你嫁了一个极其焦虑的人，生了一个极其焦虑的人，只有你自己相对正常，你若后悔有这个小孩，那就先从后悔嫁这个男人开始。我说的不是让你后悔，意思是，这是基因的问题，别责备小孩，这小孩也挺难过、也痛苦，一半跟她有关，一半跟你有关。脑子努力放慢一点，躯体努力跟上，这样焦虑才能降低。

学校暂时不给她施加压力，这样治疗下来之后， 2-6 个月就会开始明显改善，明年以后完全正常，知道怎么管理自己的焦虑了。妈妈回去之后跟爸爸说，不行再给我们打电话。按照医生的要求，必须得治疗这个病，生物学得换药，不是吃了药就变好，要是出去运动难受，就在家里运动，CBT 不行，就在家里做正念。

社会干预，选一个教会学校或国际学校，给她一个宽松的环境，不是逼她读书，再逼，就变成跟她爸一样。她已经有极端的行为。咱是 16 岁的孩子，属于最危险的年龄，觉得难受，离家出走，万一有别的事情发生就来不及了。

家里必须是宽容的，基于对疾病的理解。自己的孩子再差，和领养的小孩也不一样，人是有感情的，给黄金都不换。孩子要打消这种想法，我走了，你再生一个健康的小孩，这是不可置换的。有一天你当了妈就能理解，父母生小孩很少为了陪伴自己。

养孩子是投资回报率最低的一种行为，这是爱，当了父母就能理解了，不养儿不知父母恩，你现在不理解完全正常，尽量不要那样说，伤父母心，父母一辈子不可以替代，从这个角度理解你的父母，包括你爸爸，有病也不可能给你换一个。

113.来访者：嗯。

114.Z 医生：走出这个房间，母亲不会逼你，母亲原来根本不知道你得的是什么病，更不知道怎么得的，现在知道了，就得放慢节奏，跟你商量着来，按照你能承受的压力去进行。但首先从你的焦虑治疗开始，再谈其他的事儿。谢谢你今天访谈，谢谢母亲，做得很好。

115.来访者及家属：谢谢您！

116.Z 医生：不客气，再见！

小结

这个来访者有焦虑的遗传因素，对学习压力特别敏感，会出现心脏的不舒服，但经过检查发现并无心脏病。确诊为转换障碍，疑似边缘型人格特质（暂不诊断）。