北京医改确定路线图 大医院普通门诊将大幅压缩

　　昨日，北京市发改委正式对外发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，对北京医改提出了未来5年至8年的总体设计。北京晨报记者注意到，此次首次提出按功能建立“金字塔”型的分级医疗服务体系，这意味着，今后基层医疗卫生机构，包括私人诊所在内，将承担起为居民治疗常见病、慢性病、重症康复等功能。今后，本市大型医院诊疗将逐步大幅度压缩普通门诊，医务人员纳入全市社会保障体系，实行全员合同聘用制。

　　医改·缓解看病难

　　关键词：分级医疗

　　建“金字塔”型分级医疗

　　现象：目前，本市的分级诊疗体系还不够健全，患者无序就医，大医院门诊各种疾病都看，导致大医院门诊供不应求，而政府投资建设的城市二级医院和基层医疗机构资源利用率有待提高。

　　改革举措：《意见》提出了五大方面改革思路，计划在未来5至8年内逐步分项推进。其中，针对患者就医爱扎堆大医院的现象，《意见》提出合理划分医疗机构功能定位，建立“金字塔”型的分级医疗体系。

　　市医改办主任、市发改委委员韩晓芳说，按照服务功能定位来划分，今后没有一二的概念。“金字塔”的顶层，是由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务。中层由区域医疗中心构成，承担区域内急难重症治疗任务。而基层则是网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构（包括私人诊所），主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能，它们将是居民的“健康守门人”。届时让基层拥有好的全科医生，让医生和患者都往下走，重点做好防治结合。

　　大幅压缩大医院普通门诊

　　现象：一方面是大医院各种疾病通吃，供不应求，另一方面，本市的康复护理机构又短缺，大医院住院病人缺乏“出口”，平均住院天数远高于一些发达国家，一方面优质资源利用率难以提高，“住院难”无法缓解；另一方面很多重症和手术患者由于不能得到及时有效的康复治疗，导致失能或半失能，造成患者后期生存质量的下降和医药费用的增加。

　　改革举措：韩晓芳透露，按照功能定位优化资源配置，今后，本市的大型医院诊疗将逐步大幅度压缩普通门诊，主要救治的是急难重症病人，大量的医生要向基层转移，让基层拥有好的全科医生。韩晓芳说，政府办医疗机构仍是群众看病就医的主体，“保基本”定位有待明确，现在有些政府办医疗机构还在不断扩大规模、提高标准，导致一方面财政压力较大，难以保住、保好；另一方面社会办医空间仍显不足，难以发展。

　　关键词：医保分级

　　社区看病报销力度加大

　　现象：近年来，北京市对公立医院的投入虽增长较快，但很多公立医院依然感觉“补偿不足，甚至出现亏损”。“因为当前这种养医院、按人头补偿养人的直接投入方式，导致财政投入效率不高。”另一方面，北京市医保基金使用效率不高，医疗机构不规范的诊疗行为，包括大处方、过度检查等“吃掉”了大量医保基金，造成医保基金紧张。

　　改革举措：本市将建立多层次、多元化、全覆盖的全民医疗保障体系，尽快形成以基本医保为主体，商业保险、企业保险、医疗互助为补充，医疗救助、应急救治兜底的医疗保障安全网。

　　韩晓芳认为，政府的责任是“保基本”，即满足群众基本医疗保障。政府履行“保基本”责任，可以直接举办医疗机构，给患者提供相应的基本医疗服务，也可以为患者购买比较合适的优质基本医疗服务。改革提出财政逐步增加对医保的投入，可以让患者选择合适的医疗机构和医疗服务，医疗机构只有争取到病人，才能获得医保补偿，有利于激励医疗机构提供优质的医疗服务。

　　一个确定的重要思路是，今后医保也必须按分级诊疗的要求，配套实施，引导患者往下走，“小病、慢病都应该在社区，医保政策也要向它倾斜”。现在本市也有所区分，大医院报销比例低，到基层报销比例会很高，这个档次、差距会越来越大，鼓励患者到基层看病。下一步，财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施都要围绕建立基层首诊、分级医疗、双向转诊制度，联合发力。

　　关键词：就近康复

　　病人可社区就近康复

　　本市将构建大型医院、专业机构、基层医疗机构紧密结合、有序衔接的康复护理体系。“这样不仅能缓解大型医院住院难，也能改善重大疾病患者康复水平和生活质量。”韩晓芳说，现在大医院不注重临床的康复，病人手术完后就出院，但实际上临床康复非常重要。

　　政府也鼓励社会力量举办康复护理机构。一些城区二级医院资源利用率不高，完全可直接转型，与大医院合作转为康复护理医院，也可以吸引社会资本进来转型。

　　医改·留住好医生

　　关键词：人事薪酬

　　医生实行全员合同聘用制

　　现象：目前，事业单位人事制度是“单位人”管理模式，就职单位承担了职工的培养、薪酬、福利、基本保障以及医疗责任等，僵化的人事制度使得人员能上不能下，能进不能出，想要的人进不来，闲人、懒人出不去，人力资源短缺与资源浪费并存，多点执业要取得实质性推进难度较大，主要原因还是人力资源不活。

　　事业单位工资制度使得医生收入与培养时间长、投入高、执业风险大的职业特点不相称；存在“大锅饭”干好干坏差不多，编制内外不平等，同岗不同酬等现象。而严格控制的工资总额制度，使医疗机构增加服务、改善供给的激励机制有待完善。

　　改革举措：韩晓芳介绍说，今后本市将改革公立医疗机构人事管理制度，将医务人员基本社会保障纳入全市社会保障体系。同时，创新编制管理制度，实行岗位管理，同岗同酬同待遇。此外，本市还将逐步实行全员合同聘用制。建立全职兼职等多种用工形式并存的用人制度。同时，健全医疗执业保险。

　　另外，在分级就诊的同时也要解决医生的薪酬问题。从目前来看，大医院和基层医生的薪酬差在2至3倍，这不利于把人才吸引到社区基层。而在国外，社区与大医院的薪酬相差无几，有时候甚至基层更高。首先要让好医生愿意去，患者才会愿意去。

　　关键词：价格调整

　　提高医疗服务价格

　　降药品和检查价格

　　现象：北京市已有十多年没有调整医疗服务价格。一方面，医疗服务价格极低，不能体现医务人员劳动价值；另一方面，药品、耗材、检查等有很多价格水分，而且还存在过度检查、大处方等“以药养医”“以检查养医”问题。

　　改革举措：据韩晓芳介绍，北京将改革医疗服务价格，总体原则是总量控制、结构调整、充分体现医务人员技术劳务价值的思路，提高医疗服务价格，降低药品、耗材和检查价格。改革后，将从利益机制上遏制过度用药、过度检查、过度使用高值耗材等现象，提高医疗质量与安全，合理减轻患者就医负担。

　　同时，本市将探索按病种定价、打包定价、医保谈判定价等新型医药价格管理方式。实行分类管理，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。同时，加快药品和医用设备耗材等流通领域改革。

　　新闻背景

　　2009年：新一轮医改正式启动。

　　2010年：出台《北京市关于贯彻落实国家基本药物制度的实施意见》，在国家307种基本药物基础上，结合北京现有社区零差率328种药品，形成519种基层医疗卫生机构用药目录。

　　2011年：成立北京市医管局，探索管办分开。

　　2012年：出台《北京市公立医院改革试点方案》，选择5家大医院试点综合改革。在全国率先启动城市三甲公立医院综合改革试点。

　　2014年：出台《北京市城乡居民大病保险试行办法》。

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