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健康报 杜玉堂:少见乳腺炎 常见三个“3”

发布时间:2018-11-06 14:52:29

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北京中医药大学东方医院

教授 杜玉堂

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近年来,国内有一种乳腺炎症发病率急剧上升,病因和诊治都不明确,被称为肉芽肿性小叶性乳腺炎(简称GLM)。1972 年,以色列 Kessler 和Wolloch 在《美国临床病理杂志》上首次报道该病。此后,世界各地开始关注这种少见而难缠的乳腺炎症。该病主要分布在地中海周边国家和发展中国家。1995年,美国国家图书馆统计,全世界只有1395例,其中土耳其最多,是396例,我国只有129例。近几年,国内患者明显增加,但多被误诊为浆细胞性乳腺炎或其他慢性炎症。

发病青睐产后女性

多数学者推测GLM是自身免疫性疾病,也有人怀疑是细菌所致。我认为 GLM 与乳汁相关,没有乳汁淤积和变质,就不会有肉芽肿。但究竟乳汁发生了何种变化,尚不得而知。我总结GLM患者的特征是3个“3”:我们的GLM患者中位年龄31岁,中位病程 3个月(4天~14年),患者最小的孩子平均 3 岁(一般在 6 岁以下)。因此,除非有其他特殊原因,例如垂体瘤或精神病药物诱发的高泌乳素血症、多囊卵巢、多次试管婴儿促排卵等,一般情况下,如患者符合上述特征,应鉴别是不是GLM这种疾病。

GLM发病的2个月至半年之前,部分病人可有前驱症状,如脱发、失眠、头疼、关节痛、全身皮疹、慢性荨麻疹等。

乳腺炎症肿块发病之后 1~2个月,32%患者出现下肢乃至全身结节红斑和多发关节痛,尤其膝踝和脚底关节红肿疼痛较重,导致行动不便,需坐轮椅就诊。

发病时,患者常在一夜间乳房肿块巨大,或小结节突然变大。85%始发于乳晕中心区以外,即所谓肿块发自周边,一般以外上象限为最多。多伴有疼痛,少数不痛不红,与乳癌难以鉴别。1~2个月后,皮肤开始小片红肿即所谓“鹤顶红”,进而大片红肿,局部化脓破溃。肿块可此起彼伏,红肿可自行消退,破溃可连绵不断,病情发展呈明显的非进行性。

38.6%的患者症状可以自行缓解,即疼痛减轻、肿块变小。12%的患者有间歇或静止,即临床症状和肿块完全消失,如同常人。缓解或间歇时间长短不等,短者几天,长则一年以上。此时,如果恰好与某些疗法的时间相吻合,就容易误解为其疗效,其实可能是其疾病本身的自然过程,用不了多久,就会卷土重来,甚至复发后病情更重。

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准确诊断须提高认知

如果医生对这种乳腺炎认知不足,很容易将该病误诊为浆细胞性乳腺炎(简称浆乳)。

浆乳又称导管扩张/管周炎,是老年妇女中心部大导管的退行性变,扩张外溢引发的导管周围炎,平均患病年龄为50岁。GLM则是以小叶为中心的肉芽肿性炎,以中性粒细胞和多核巨细胞浸润为主(浆细胞不多)。也可以说,是生产乳汁的工厂出了问题,而不是主管运输的导管出现障碍。

肉芽肿形成一般代表着机体的一种免疫防御反应,机体遇到了比白细胞体积更大的有害因子或异物,吞噬不掉,就暂时包裹隔离,形成肉芽肿。

最常见的乳腺肉芽肿是结核杆菌感染、异物或脂肪坏死等,像GLM这种反应强烈、散在多发,大片腺体坏死的急慢性炎症,实属罕见,很难用已知的疾病机理来解释。同时,GLM的诊断也是瓶颈,很多病理医生无法明确做出诊断,多是镜下所见,或仅说是化脓性炎症,临床医生无法进一步研究。

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早期治疗可保护乳房

由于临床和病理医生很难正确诊断,以至于合理的治疗无从谈起。手术是治疗乳腺 GLM 问题的常规方法,但一般的区段切除、肿块切除、扩大肿块切除等常规术式,复发率较高。激素治疗尽管有一定治愈率,但停药或减量后又容易导致复发。其他保守疗法虽有一定效果,但一般至少6个月甚至1年,疗程较长。我认为,GLM 患者及早进行病灶清除+乳腺探查术可降低复发率,同时,早期手术可尽量保持乳房外形完整。

由于 GLM 病因不明,各类治疗方法带有一定探索性质,因此,有争议在所难免,手术也绝不是唯一办法。

然而,面对疼痛万分的患者,医生应尽力解除她们的痛苦,不能让她们等待可望而不可即的自愈或自限。她们都只有30多岁,社会和家庭正需要她们。

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