剥离特需医疗好似火药桶 让 “公立”名副其实

5月28日，国务院办公厅公布2014年医改重点工作任务，将公立医院改革放在首位。

文件提出，将区域内各级各类医疗机构统一纳入规划，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。同时，进一步明确公立医院保基本的职能，严格控制公立医院床位规模和建设标准。

在这一背景下，公立医院“创收”支柱之一，定位于高端医疗市场的“特需医疗服务”就显得格外不合时宜。

此前，北京、上海、广东等多个地方卫生部门都已明确提出限制和削减公立医院特需医疗服务。其中，北京更是将各公立医院削减“特需医疗”的推进情况，纳入绩效考核评价体系，并和医院评审挂钩。国家卫生计生委新闻发言人毛群安也在5月29日公开表态说，必须通过改革，控制公立医院开展特需医疗服务。

据《财经》记者了解，目前，来自于特需医疗服务的收入普遍占到医院总收入10%以上，这尚不包括为其他科室分流的部分。“那并不是一块可有可无的收入，要知道政府财政对公立医院的补贴，平均还不到10%。”中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南说。

削减公立医院特需医疗服务未能得到医院方的赞同。

“如果真的不允许公立医院办特需，服务高端人群，都交给民营医疗机构，第一，它承受得了吗？第二，这也不公平。”北京大学第一医院（下称北大医院）院长刘玉村说。此前，包括北京市朝阳医院院长陈勇等公立医院院长也表达过类似观点。

正因如此，上海尽管在2011年就已着手削减特需医疗服务，但实际进展缓慢。

特需医疗服务去留的背后，真正的焦点在于公立医院的“公益性”内涵。目前，公立医院是中国医疗机构的主体，但是由于财政投入有限，大部分开销都需要医院自筹。有学者指出，它们早已不是真正的“公立医院”，然而，却仍然沿用事业单位的人事制度、收入分配制度、绩效考核制度。

就此而言，只是一味强调公立医院回归其公益属性，而缺乏相应的体制改革措施，实则难有寸功。

剥离“特需医疗”

目前，公立医院特需医疗主要分为三类：一是特需单元，即提供全套特需服务的特需病房、高干病房、国际部等；二是特需技术，包括专家门诊、点名手术、加班手术、特别会诊等；三是特需服务，包括导医服务、全程护理、特殊病房等。

实际上，早在上世纪90年代初，当时的卫生部一度鼓励“以工助医，以副补主”。从那时起，各种形式的特需医疗名目不断出现。从上世纪90年代后期直到2008年，特需医疗一度经历“跃进式”发展。

按照规定，特需医疗服务价格实行市场调节，由医疗机构自主定价，只需向卫生主管部门和物价管理部门备案即可。而且，来自特需医疗服务的收入不需上交、不要缴税，可直接归医院所有，从而成为医院里最灵活自由，并可大力挖掘的创收项目。

对于患者来说，付出更高的价格，可以得到更好的诊疗环境与更优质的服务。

对于医院来说，自己获得高度的经营管理自主权，再加上财务管理办法允许结余分配、鼓励创收。医院实行医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的办法，这也使得公立医院的“谋利性”特征显现。

“虽然说当时医疗改革说是走市场化路线，但实际上无论是人事管理、院长任命、财政拨款等，都没有任何改革。”北京医师协会副会长兼秘书长许朔说。最终的结果是公立医院的公益性特征式微，市场主体也未确立，角色发生了畸变。

自2005年，公立医院的弊端开始受到各方诟病。

这一年的7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风公开表示，中国医改基本不成功，医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。

几天以后，时任卫生部部长高强撰文抨击部分医疗机构见利忘义，并将原因归结为“中国的公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化”。

此后，围绕医改“市场化取向”引发诸多争议，带来的最大影响体现在2009年公布的新一轮医改方案中，方案明确将“扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性”。作为削弱公立医院的“谋利性”特征一项措施，控制特需服务的政策指向明确。

2009年3月18日，国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》中规定，“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。

曾任中日友好医院国际医疗部主任的许朔回忆，在他2009年卸任主任时就曾表示，公立医院开办特需医疗服务的路子已经过了政策利好期，“接下来怎么走需要好好考虑”。困于公立医院的事业单位性质，特需医疗部想要单独从事市场化改革基本没有可能。

许朔曾透露，北京市就计划在三年到五年内取消特需医疗服务和国际医疗部，目前友谊医院、妇产医院、朝阳医院已经取消了特需病房。

然而，国务院的规定却没有能阻止各地公立医院的特需医疗服务的扩大趋势，许多公立医院的特需医疗服务都超出了10%。

北京市卫生计生委副主任钟东波此前曾表示，北京将进一步控制公立医院特需医疗服务，会先将各大医院提供的特需服务比例严格控制在规定的10%以内，之后再进一步压缩。

换一种思路

在本轮医改政策中，通过发展壮大社会力量办医，倒逼公立医院改革的思路明确。

在5月28日公布的2014年医改重点工作任务中，要求从放宽准入条件、优化社会办医政策环境、加快推进医师多点执业等方面着手，积极推动社会办医。

一些学者认为，特需医疗服务所代表的高端医疗市场，应属于社会力量办医的范畴，公立医院应该退出这一市场，并借以促进非公立医疗机构的进一步发展。

然而，公立医院的院长们并不这么认为，在北大医院院长刘玉村看来，公立医院提供特需服务可以实现“借富济贫”。

“有钱人看病花100万元不是个事，农民花100块钱都要算很久。我们得到了100万元，可以用这些钱去接济100个穷人，这与医院的公益性是不矛盾的。”刘玉村表示。

“大家大可不必为了民营医院废了公立医院。在中国不管现在还是以后，到了市场乱涨价的时候，公立医院就是稳定国家‘粮价’的‘大粮仓’。”刘玉村说。

虽然政策向社会办医倾斜，但民营医院们却也没有想象中乐观。

目前，作为最核心的医疗资源——高质量的医生，大部分被掌握在公立医院手中，民营医疗机构想要进入高端医疗市场，难免陷入巧妇难为无米之炊的境地。

朝阳医院院长陈勇就曾坦言，特需服务取消以后，民营医疗机构并不能补上这块市场缺口。

因此，北京市卫生计生委相关负责人表示，公立医院提供特需医疗服务，是特定历史条件下的产物。“特需服务逐步淡出公立医院会是一种大趋势，但暂时不会硬性取消。”

实际上，想要让公立医院一下子放弃盈利颇丰的高端医疗市场，交给民营医疗机构，在当前制度环境中也不现实，相对来说，各方更期待一个令公立医院和民营医疗机构都能接受的可行的方案。

蔡江南认为，由公立医院拿出其自身的品牌资源、医生资源、技术资源，与社会资本进行合作，在未来相当一段时期是更为可行的方案。“本来就缺乏补偿的公立医院可以分得部分收益，而社会资本也能获得优质医生资源，两厢情愿。”他说。

此前，此类由公立医院和社会资本一起开发高端医疗市场的合作已有实践。如北京儿童医院同一院内还开设了一家新世纪儿童医院，这家医院由新世纪医疗网络集团举办，聘用的基本上全是北京儿童医院的医生。

刘玉村透露，自己所领导的北大医院也正与民营医院展开合作谈判，并已经准备签署合作协议。“国家现在鼓励多点执业，开放了对民营医院的建设和医疗服务价格。民营医院比较挣钱后，我的医生就可能会流失，我必须得应对。”他说。

“由我派出医生到民营医院去执业，不是他随便自己去。”在刘玉村看来，这种机构间的合作，才有可能形成规范管理和合法性。

蔡江南认为，这种方式至少打开了医生多点执业的一个窗口。“实际上，医生拿着公立医院那么多资源，包括科研经费、品牌资源等，由公立医院主导合作也顺理成章。”

问题在于，此类合作并没有相关法律法规规范，许多合作方式都是模糊的。尤其值得一提的是，目前社会资本与公立医院的合作项目大都是营利性的，公立医院的资源是否被滥用或是存在寻租行为，缺乏监督和管理，需要从法律上进行界定。

让“公立”名副其实

基于现有的制度现实，公立医院和民营医疗机构联手推动特需和高端医疗市场化，虽然有其价值。但严格意义上来说，真正的公立医院不应该再从事其他营利性的业务，更不用说高端医疗市场。

“公立医院有国家的财政投入，就应该按照公立的原则办事。”中国社科院公共政策研究中心研究员朱恒鹏说。

实际上，对于公立医院从事特需医疗服务从而挤占公共卫生资源的争论一直存在。

蔡江南认为，对于现有的公立医院应该进行分类。“真正的公立医院应该提供那些市场不愿意提供的医疗服务，而且财政要补偿到位。”他说。此次医改方案中多次提到控制公立医院规模，正是看到了目前所谓的“公立医院”还是靠“创收”发展的，已非真正意义上的公立医院。

决策者也意识到公立医院的补偿机制的重要性。

此次公布的2014年医改重点工作任务中，紧随在限制公立医院规模的相关内容之后，即提出建立科学补偿机制的要求。

对于公立医院的补偿渠道，文件除提出增加政府投入外，更加突出了调整医疗技术服务价格，同时还要求通过医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担，由各省（区、市）制定具体的补偿办法。

而在许朔看来，如果按照既有的政策思路，公立医院的数量长期来看一定会逐渐减少。“财政不可能把现在这些公立医院全包下来。”他说。据记者了解，此前，国家发改委曾要求在今年6月底前核查现有公立医院数量，但接下来是否会主动削减医院数量尚无迹象。

朱恒鹏认为，未来的公立医院改革应该一方面放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体，形成竞争充分的医疗服务供给格局。

同时，需要推进管办分开，以及实行医师自由执业制度，并且对公立医院进行准确定位。“美国联邦政府举办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。”朱恒鹏说。