主导医院的应该是医生 公立医院医生是弱势

在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标分解到他们头上，他们很不情愿但只能服从。一旦出现了超支，医生需要承担损失;但如果领导的七大姑八大姨来，医生还得尽可能给他们用最好的药最好的检查，超支了挤占普通老百姓的医保额度。

医疗行业的自身特征决定，有效的制度安排应该是医生(团队)而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生(团队)，因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在严重的信息不对称， 加之医疗健康事关基本人权，医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，还必须同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生(团队)传达其医术和医德信息的最有效工具。由于专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，声誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生(团体)来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生(团体)而不应该是行政集团。

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政集团既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的所有人员(包括行政领导和行政人员)。这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。需要指出的是，行政集团内部的许多人员也是医生出身，但不能因此说还是医生(团体)说了算，正如不能因为朱元璋是农民出身就可以认定明王朝是农民当家作主一样。

在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的地位。第一，我们的医院治理机制是行政领导说了算。普通医生在医院内部没有发言权，只能被动接受各方的简单粗暴管理，如把医保指标分解到医生头上这种管理方式。第二，医生在医院内部没有发言权本来可以选择走人，“此处不留爷，自有留爷处”，可以选择自己干或者选择到其他医院执业，但我国医生没有这个退出机制。医生在医院外部并没有选择权，没有自由执业权，离开医院很难执业。医生在医院内部没有发言权，外部没有选择权;内无用手投票权利，外无用脚投票权利，怎不弱势?

节选自《医保控费导致医院推诿病人：原因和破解之道》