钟东波：三明医改模式推广只欠决心

7月11日上午，北京卫计委副主任钟东波分享了他对三明医改模式的观察与思考。

三明模式不是简单控费

首先钟东波副主任推荐阅读财政部、江宇和李玲等撰写的介绍三明模式的调研报告或文章，认为这些报告、文章比较全面地介绍了三明医改模式的背景和要点。他认为，三明医改模式确实起因于当地医保“入不敷出”造成的费用压力，但是不能认为三明医改的特色和经验就是控费，这种认识只能说明对三明医改的精髓和我国医疗体制的核心问题缺乏深刻而准确的把握。实际情况是在问题引导下，三明医改触及了医改最核心问题，即院长和医生的激励约束机制问题（钟主任谐称之为公立医院改革的“两个人理论”，因为公立医院最简单的理论模型就是，政府委托院长管理医院、院长组织医生向公民提供公共医疗服务），从而为全面解决医疗体系各类问题奠定了微观制度基础。这就是为什么同样实行药品零加价，其他地方不能取得与三明同样效果的深层原因。

当前医疗体制的根本缺陷

钟东波副主任提出，当前医疗体制存在种种问题，比如：

1. 医疗费用过快上涨。如果当前的模式持续下去，不仅仅是三明出现医保赤字，全国各地的医保迟早都将出现赤字；

2. 医疗安全质量堪忧。比起费用赤字，更可怕的是在当前的模式下，供方倾向滥用药、滥检查、忽视护理，医疗安全质量存在巨大隐患；

3. 医疗资源配置扭曲。在当前模式下，公立医院根本不会安守功能定位，而是盲目扩张规模、追求豪华设施、热衷特需医疗，从基层医疗机构、私立医疗机构吸引病人和资源；

4. 医患信任缺失。在当前模式下，医生在坚守职业道德和个人利益之间存在道德困境，难以做到病人利益至上，反而丧失了患者信任，医患矛盾尖锐，并趋于恶化。

那么上述问题的根源何在呢？

钟主任回顾了我国近50年医改的过程，认为医疗各种乱象的根源在于：形成了医院和医生的逐利机制，即机构层面的结余分配、人员层面的收入挂钩，让医院和医生不是基于医学规范和病人病情，而是基于经济利益来选择医疗行为。

钟主任认为，从1960到1979年，我国政府对公立医院采取包工资制度，除了基本建设和医用设备，医生的工资也由国家予以保障。当时虽然也有药品加成政策，但并未出现过度医疗、滥用药物等行为，其根本原因就在于此。1979年开始的改革，为了调动医院和医务人员扩大服务的积极性，把财务管理办法从统筹统支改成“收入归己、结余留用” ，在事业单位工资受到严格管制的情况下，除了规定医院结余的部分收入可以由医院用于人员分配外，还在科室实行二级核算制度，将医务人员的收入直接与医药收入挂钩，从此医院在逐利的道路上越走越远。

钟主任说，当初的改革的原因是，医务工作者积极性不足、设备落后、服务能力不足，当时的改革有一定的合理性。但新体制下，积极性有了，但却因为逐利机制的形成，导致上述问题出现并日趋严重和普遍。

三明模式精髓：改革院长与医生激励模式

“三明模式既说明了医疗供方改革的重要性，也说明供方改革的巨大空间！” 钟东波认为，三明在改革之前出现的严重问题和改革所取得的巨大成效充分说明，那些认为政府只要举办医疗保险、由医疗保险向市场购买医疗服务就可以了的观点是多么脱离实际。医疗领域的特殊性决定，政府必须干预医疗服务体系的资源配置、干预医疗机构的微观制度安排。他说，为什么在经济领域的微观主体都是营利性机构—企业，而医疗领域强调以公立医疗机构和私立非营利性医疗机构为主体和主导，这都是由医疗领域的特殊经济技术特点和社会目标所决定的。

钟主任认为，三明模式从控费入手，通过实施高的年薪制和全面的绩效考核、药品监控、反商业贿赂，改革了院长和医生的激励约束机制，成功改变了医院的逐利机制，进而为控制医疗费用、提升医疗质量、优化资源配置、改善医患关系奠定了微观制度基础。其余政策基本上可以分为两组，一组是保障激励约束机制的实现，如财政补助政策、价格调整政策，一组是充分利用机制改变带来的制度红利，如零加成政策、限价招标采购政策等。在这些政策措施中，改革院长和医生的激励约束机制，无疑处于中心的位置。

三明医改取得了显著的成效。即使不考虑其它制度红利，单纯从控制医药费用看，成效就已经十分可观。据主刀三明医改的三明市副市长詹积富介绍，三明全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元，再下降到2013年的5.67亿元，药品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%，远低于全省40%的水平。如不进行改革，2013年的药品支出将超过13亿元，这一进一出就节约了7.3亿多元药品费用。

钟东波副主任说，三明医改模式的成功，充分说明目前由于机制不合理导致的资源浪费规模有多么庞大，也表明供方改革的空间有多么巨大。三明通过改革，在就诊人数和全国一样较快增长的情况下，成功控制住了医疗费用的过快上涨，医保省钱、医院增收、医生阳光收入增加、患者满意，形成了多方得利的局面。